O tumor odontogênico epitelial calcificante é uma neoplasia oral rara de origem odontogênica, descrita pela primeira vez por um grupo de patologistas americanos, no ano de 1946, denominado Adamantoblastoma. Em meados da década de 1950, essa doença recebeu o nome, que é utilizado atualmente, de Tumor Odontogênico Epitelial Calcificante (TOEC). A nomenclatura foi introduzida pelo patologista dinamarquês Jens Jorgen Pindborg e, por esse motivo, o TOEC também pode ser denominado como Tumor de Pindborg.
Características clínicas
Esse tumor ocorre predominantemente em indivíduos adultos com idade média de 40 anos e não apresenta predileção por gênero. Majoritariamente, o TOEC se manifesta na forma intraóssea (central), como uma lesão assintomática, de crescimento lento, que afeta, sobretudo, a região posterior da mandíbula. Quando esse tumor se desenvolve na maxila, sintomas clínicos – como cefaleia, obstrução e sangramento nasal – podem ser observados.
Características radiológicas
Radiograficamente, o tumor é visto com radiolucidez irregular, unilocular e comumente associada a um dente incluso (Figura 1). Nos TOECs de longa duração, pontos radiopacos de vários tamanhos e graus podem ser observados no interior da área radiolúcida. Como o tumor é assintomático, o diagnóstico tardio faz com que cerca de 2/3 dos casos apresentem aspecto radiográfico misto. Quando um dente incluso está presente no interior da lesão, as massas radiopacas tendem a se agrupar ao redor da coroa dentária. Raramente, essa neoplasia pode apresentar-se na forma extraóssea (periférica), como massa gengival nodular sólida, de superfície lisa ou ulcerada, semelhante à hiperplasia fibrosa ou a lesão periférica de células gigantes. A maioria dos casos periféricos causa a reabsorção da tábua de osso cortical subjacente.
Figura 1- Radiografia panorâmica mostrando lesão radiolúcida, contendo pontos radiopacos e com limites bem definidos. (Imagem gentilmente cedida pelo Dr. Júlio César Tanos de Lacerda).
Características histopatológicas
Microscopicamente, o TOEC exibe vários padrões de arranjos arquiteturais contendo epitélio odontogênico e estruturas calcificadas. Ele é formado por células epiteliais poliédricas, organizadas em lençóis, trabéculas ou cordões celulares, exibindo contorno celular e pontes intercelulares evidentes. Os núcleos de suas células epiteliais são geralmente pleomórficos, no entanto, a atividade mitótica é rara nesse tipo de tumor, característica fundamental para a sua classificação como uma neoplasia odontogênica benigna (Figura 2). As células epiteliais neoplásicas secretam a proteína amiloide odontogênica única (Figura 3). Na medida em que esse material é secretado extracelularmente, formando massas homogêneas arredondadas ou irregulares eosinofílicas, que se coram positivamente para amiloide; esse material sofre mineralização, formando corpúsculos calcificados concêntricos, também chamados de anéis de Liesegang (Figura 4).
O acúmulo de glicogênio pode levar à formação de células com citoplasma claro, de forma focal ou difusa. Quando a presença de células claras é marcante, a terminologia “variante de células claras” é empregada no diagnóstico do tumor. Entretanto, a presença dessas células parece não exercer influência no comportamento biológico da doença.
A variante rica em células de Langerhans, não calcificante, apresenta aspectos clínicos, morfológicos e moleculares diferentes do TOEC, o que nos leva a pensar que ela possa ser um subtipo distinto de tumor odontogênico ou uma variante de fibroma odontogênico. Diferente do TOEC, essa variante ocorre na porção anterior da maxila, exibe imagem radiolúcida, no exame radiográfico, não recorre após curetagem, não apresenta células pleomórficas e mineralizações no exame microscópico. Enquanto o TOEC está mais associado com dentes impactados, essa variante causa reabsorção de dentes. Por fim, o componente epitelial da variante rica em células claras é positiva para para CK10/13, negativa para CK7 e CK8/18, enquanto o TOEC é positivo para CK7, CK8/18 e negativo para CK10/13.
Figura 2- Imagem microscópica do tumor odontogênico epitelial calcificante, mostrando lençóis de células epiteliais, por vezes pleomórficas, entremeadas por massas eosinofílicas. Esses depósitos eosinofílicos coram-se positivamente para proteína amiloide.
Figura 3- Observar a presença de células epiteliais pleomórficas (seta). Apesar desse achado, o tumor é benigno e não apresenta formação de figuras de mitose evidentes.
Figura 4- Microfotografia mostrando formação de mineralizações concêntricas, denominadas de anéis de Liesegang, no tumor odontogênico epitelial calcificante.
Tratamento
Tanto a variante central como a periférica do TOEC apresenta um comportamento biológico moderadamente invasivo, ou seja, tendem a recorrer nos casos tratados de forma conservadora, como a enucleação dos tumores centrais ou excisão das lesões periféricas. Apesar de relatos de mutações em oncogenes e genes supressores de tumor, até o momento, nenhum evento genético foi detectado como condutor do desenvolvimento tumoral. Por isso, não existem terapias moleculares direcionadas para o seu tratamento. Dessa forma, a remoção cirúrgica juntamente com a ostectomia periférica do osso subjacente ao tumor é indicada para o tratamento dessas variantes.
Leitura Complementar:
3- Pindborg JJ. A calcifying epithelial odontogenic tumor. Cancer. 1958;11(4):838-843.
4- Philipsen HP, Reichart PA. Calcifying epithelial odontogenic tumour: biological profile based on 181 cases from the literature. Oral Oncol. 2000;36(1):17-26. doi:10.1016/s1368-8375(99)00061-5.
5- Ruddocks LA, Fitzpatrick SG, Bhattacharyya I, Cohen DM, Islam MN. Calcifying epithelial odontogenic tumor: a case series spanning 25 years and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2021;131:684-693.
6- Siriwardena BS, Speight PM, Franklin CD, Abdelkarim R, Khurram SA, Hunter KD. CEOT variants or entities: A time for a rethink? A case series with review of the literature. Head Neck Pathol 2021; 15:186-201.
7- Thoma KH, Goldman HM. Odontogenic Tumors: A Classification Based on Observations of the Epithelial, Mesenchymal, and Mixed Varieties. Am J Pathol. 1946;22(3):433-471.
8- Zhou CX, Li TJ. A clinicopathologic study on central odontogenic fibroma: with special reference to amyloid variant. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2018;126:513-520.
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