Sialolitíase é uma doença obstrutiva, que acomete as glândulas salivares. Ela é caracterizada pela formação de estruturas mineralizadas que se desenvolvem no interior do sistema de ductos. Sua incidência está em torno de 1,2% na população geral e ocorre, predominantemente, na glândula submandibular. O trajeto longo, tortuoso e com fluxo antigravitacional do conteúdo secretor são fatores que favorecem essa alteração no ducto da glândula submandibular.
Diversas condições predispõem o desenvolvimento da sialolitíase, tais como: a síndrome de Sjögren, o diabetes mellitus, o hiperparatireoidismo, a desidratação, as doenças autoimunes, a infecção pelo vírus HIV; bem como o uso de tabaco e medicamentos que diminuem a secreção salivar. Além disso, fatores sistêmicos estão associados com envolvimento bilateral das glândulas.
Características clínicas
A localização mais comum dos sialolitos é a porção proximal do ducto, seguido dos 2/3 distais do sistema ductal. Raramente, eles são encontrados no interior do parênquima glandular. Frequentemente, o paciente apresenta tumefação intermitente da glândula salivar, em especial, nos horários das refeições. Essa tumefação é variável e depende de uma série de fatores, como o grau de obstrução do ducto. A população mais afetada é formada por jovens e adultos de meia idade. Quando a obstrução é completa, o paciente pode desenvolver sialoadenite, com manifestação dolorosa, aumento de volume mais evidente e formação de secreção purulenta (Figura 1).
Para o diagnóstico, o clínico deve fazer a palpação bimanual, realizando o massageamento da glândula afetada, no intuito de identificar o sialolito no interior do ducto da glândula, denominado de ducto de Wharton. Durante esse procedimento, o conteúdo salivar, liberado na papila do ducto, deve ser avaliado, já que, em alguns casos, pode ocorrer presença de pus (Figura 2). Desse modo, a presença de conteúdo purulento, papila do ducto endurecida e eritematosa; bem como apresentar sensibilidade à palpação, podem ser um indicativo de sialoadenite aguda. Nesse caso, a intervenção cirúrgica é, usualmente, contraindicada.
Em geral, a sialolitíase na glândula parótida é rara, mas quando ocorre, as lesões são múltiplas e pequenas. Nessas ocorrências, a doença, comumente, tem localização extraglandular.
Cabe mencionar que os casos de sialolitíase na sublingual são extremamente raros. Nessa glândula, geralmente, as tumefações que surgem são de origem neoplásica. Além disso, nas glândulas menores, as lesões afetam mais o lábio superior e a mucosa jugal.
Figuras 1 e 2 – Imagem revelando o aumento de volume extraoral e na região da papila do ducto de Wharton (Imagem, gentilmente, cedida pelo Prof. Wagner Henriques de Castro, UFMG).
Características radiológicas
Exames radiológicos complementares, como ultrassonografia, tomografia computadorizada e a sialografia (convencional ou associada com a ressonância magnética) são algumas opções a serem utilizadas. Entretanto, cada exame apresenta suas especificações quanto a sua indicação e suas limitações. Enquanto a ultrassonografia, por exemplo, apresenta limitações para a identificação de sialolitos pequenos no interior de ductos não dilatados, a tomografia computadorizada é um exame que implica a exposição de radioatividade e não permite boa visualização dos ductos dilatados.
Nos exames de imagem é importante fazer o diagnóstico diferencial com adenite mycobacteriana (escrófula); osteoma (Síndrome de Gardner) e flebólitos associados com hemangiomas/malformações vasculares. A maior parte dos casos de sialolitos apresentam bordas regulares (Figura 1), enquanto os linfonodos calcificados mostram limites irregulares. Os osteomas são maiores e estão, intimamente, associados com a mandíbula. Os flebólitos são múltiplos e numerosos, em geral, ficam localizados no pescoço, fora do triângulo submandibular. Eles são dispersos, apresentam aspecto lamelar, com o centro radiolúcido, sendo, ainda, múltiplos e menores do que o sialolito. Por fim, se por um lado, o sialolito, quando localizado no interior do ducto, tem geralmente formato elíptico, os flebólitos apresentam, principalmente, formato ovoide. Os ateromas calcificados localizam-se inferior e, posteriormente, ao ângulo mandibular.
Figura 3 – Imagem radiográfica do sialolito. Observar o contorno com bordas regulares e formato elíptico.
Características histopatológicas
Os sialolitos aparecem como massas de tecido duro, arredondados, elípticos ou cilíndricoes, usualmente solitários. Além disso, eles podem ter laminações concêntricas, que circundam material amorfo central. Caso o ducto seja também removido, encontraremos inflamação periductal. Vale lembrar que, a glândula que alimenta o ducto apresentará, caso seja removida, uma sialoadenite crônica.
Tratamento
Geralmente, para os casos leves, o tratamento recomendado para sialolitíase deve ser conservador. Deste modo, pode incluir: hidratação uso de calor, massagem da glândula, anti-inflamatórios e sialogogos. Recomenda-se o uso de antibióticos, especialmente, para os casos de infecção aguda. Quando o sialolito está próximo da papila do ducto de Wharton, o massageamento pode resultar em deslocamento do mesmo para o orifício de saída do ducto glandular.
Para os casos com sialolitos maiores, procedimentos adicionais são necessários. Quando presente em uma situação intraglandular, a sialoendoscopia e a litotripsia podem ser úteis. A litotripsia é um procedimento não cirúrgico que envolve o bombardeamento com ondas geradas por um sistema piezoelétrico, eletromagnético ou eletro hidráulico. Para realizá-lo, a glândula precisa estar funcional. Na sialoendoscopia, o cirurgião pode tentar promover a sialotomia, ou seja, a remoção do material mineralizado. A excisão da glândula é a última escolha.
Nos casos que há o sialolito em posição extraglandular, o procedimento mais indicado é a sialolitotomia transoral, seguido da sialoductoplastia, em que há a sutura do ducto de Wharton na mucosa. Com isso, haverá uma diminuição do comprimento do ducto, o que permitirá a melhor recuperação da função glandular. O paciente deve se hidratar bastante no pós-operatório. No insucesso desse tratamento, recomenda-se a excisão da glândula.
A excisão bilateral da glândula deve ser evitada, uma vez que esse procedimento pode causar xerostomia. Vale ressaltar que as glândulas submandibulares são responsáveis por 60% da saliva produzida em repouso. Outras importantes complicações podem ocorrer devido à excisão da glândula afetada, tais como: recorrência dos sintomas inflamatórios da glândula residual, nos casos de remoção parcial; lesão dos nervos lingual, hipoglosso, facial; síndrome de Frey, no caso da parótida, paralisia facial e paralisia do nervo auricular.
Leitura complementar:
1- Bolk K, Mueller K, Phalke N, Walvekar RR. Management of benign salivary gland conditions. Surg Clin North Am 2022;102:209-231.
2- Carlson ER, Ord RA. Salivary Gland Pathology. Diagnosis and Management. Wiley-Blackwell, Orboken, 3 ed., 2022.
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