Granuloma Central de Células Gigantes

O granuloma central de células gigantes, que é também conhecido como lesão central de células gigantes, é uma desordem benigna, proliferativa, que, em alguns casos, pode se manifestar de forma agressiva.

 

Etiologia

A lesão é formada pela proliferação de células precursoras de osteoclastos. Estudos recentes, conduzidos por nosso grupo de pesquisa, identificaram alterações genéticas envolvidas com a proliferação dessas células. Cerca de 70% dos casos de Granuloma Central de Células Gigantes estão relacionados com as mutações p.713V/I, no gene TRPV4 (Transient Receptor Potential Vanilloid 4). Outras mutações encontradas foram no KRAS (principalmente, no códon 12) ou no FGF1 (p.C381R ou p.N330I). Todas convergem para ativação da via da MAPK (proteína quinase ativada por mitógeno).

O gene TRPV4 codifica um canal de cálcio permeável, que, em condições normais, está amplamente expresso no sistema nervoso e no osso. Diversas desordens neuromusculares ou esqueléticas, conhecidas como canalopatias, estão associadas com mutações heterozigóticas adquiridas no TRPV4. Além disso, recentemente, em outro estudo conduzido em parceria com grupos de pesquisa estrangeiros, identificamos uma nova síndrome ou canalopatia, caracterizada pela presença de múltiplos granulomas centrais de células gigantes, anormalidades esqueléticas e polineuropatia.

Cabe mencionar que granuloma central de células gigantes múltiplos também pode ser encontrado em pacientes portadores de: Neurofibromatose tipo 1, Síndrome de Noonan, Displasia Osteoglofônica, Síndrome Cardiofaciocutânea, Síndrome Oculoectodermal, Síndrome de LEOPARD,  Síndrome de Schimmelpenning-Feuerstein-Mims e Síndrome de Jaffe–Campanacci. Condições essas que também resultam de mutações ativadoras da via MAPK.

 

Características clínicas e radiológicas

Geralmente, a doença afeta, principalmente, pacientes do sexo feminino, abaixo dos 30 anos. A porção anterior da mandíbula é a mais afetada. No exame radiológico, encontraremos uma área radiolúcida, bem delimitada, uni ou multilocular, podendo causar perfuração ou expansão da cortical (Figura 1).

 

 

Figura 1- Imagem radiolúcida, bem delimitada e multiloculada de um paciente com granuloma central de células gigantes localizado na mandíbula.

 

Características histopatológicas

Durante a remoção cirúrgica do granuloma central de células gigantes, o cirurgião notará que a aparência da lesão se assemelha  a “fígado de boi” (Figura 2). A coloração escura, por vezes, vermelho amarronzada, deve-se a deposição de hemossiderina no estroma da lesão (conforme se verifica na descrição microscópica, abaixo).

 

 

Figura 2- Imagem macroscópica da lesão central de células gigantes. Notar o aspecto de “fígado de boi”, característico da lesão (Imagem gentilmente cedida pelo Prof. Wagner Castro – UFMG).

 

No exame microscópico, encontramos uma proliferação não encapsulada de células mononucleares, fusiformes ou poligonais, entremeadas por numerosas células gigantes osteoclásticas (Figura 3). O estroma da lesão é bastante vascularizado. Há numerosas áreas de hemorragia, com deposição de hemossiderina, que representam um achado marcante da lesão (Figura 4). É importante destacar, ainda, que outras lesões nos maxilares, principalmente o querubismo e o tumor marrom do hiperparatireiodismo, apresentam achado microscópico semelhante. Informações clínicas e laboratoriais ajudam no diagnóstico diferencial dessas condições.

 

 

Figuras 3 e 4 – Imagens em menor e maior aumento do granuloma central de células gigantes. Notar a presença de numerosas células gigantes entremeadas por células mononucleares, fusiformes ou poligonais. São também observadas áreas de hemorragia, bem características dessa lesão.

 

Tratamento

Lesões mais agressivas, geralmente, mostram crescimento mais rápido, reabsorção e/ou deslocamento de dentes, perfuração das corticais e recorrência após curetagem. O tratamento convencional da lesão deve ser feito por meio de curetagem, com ostectomia periférica, com ou sem cauterização química, com a solução de Carnoy. Nos casos de lesões mais agressivas, a resseção mais radical é defendida, por alguns autores. Entretanto, sugerimos, geralmente, procedimentos mais conservadores para esses casos, tais como: aplicação intralesional de corticosteroides ou sistêmica de calcitonina;  interferon ou denosumab.

 

Leitura complementar:

1 – Chrcanovic BR, Gomes CC, Gomez RS. Central giant cell lesion of the jaws: An updated analysis of 2270 cases reported in the literature. J Oral Pathol Med 2018;47:731-739.

2 – Chuong R, Kaban LB, Kozakewich H, et al. Central giant cell lesions of the jaws: a clinicopathologic study. J Oral Maxillofac Surg, 1986;44:708-713.

3- de Lange J, van den Akker HP, Klip H. Incidence and disease-free survival after surgical therapy of central giant cell granulomas of the jaw in The Netherlands: 1990-1995. Head Neck 2004;26:792-795.

5- Gomes CC, Diniz MG, Bastos VC, et al. Making sense of giant cell lesions of the jaws (GCLJ): lessons learned from next-generation sequencing. J Pathol 2020;250:126-133.

6- Gomes CC, Gayden T, Bajic A, et al. TRPV4 and KRAS and FGFR1 gain-of-function mutations drive giant cell lesions of the jaw. Nat Commun 2018;9:4572.

7- Flanagan AM, Speight PM. Giant cell lesions of the craniofacial bones. Head Neck Pathol 2014;8:445-453.

8 – Kaban LB, Troulis MJ, Ebb D, et al. Antiangiogenic therapy with interferon alpha for giant cell lesions of the jaws. J Oral Maxillofac Surg, 2002; 60:1103-1111.

9 – Ragamin A, Gomes CC, Bindels-de Heus K, et al. De novo TRPV4 Leu619Pro variant causes a new channelopathy characterised by giant cell lesions of the jaws and skull, skeletal abnormalities and polyneuropathy. J Med Genet 2022;59:305-312.