Penfigoide das Membranas Mucosas

O penfigoide das membranas mucosas representa um grupo heterogêneo, de doenças autoimunes e vesicobolhosas, formado por desordens, que tem em comum a produção de autoanticorpos contra diferentes componentes da membrana basal.

A doença apresenta variações em sua apresentação clínica que estão relacionadas à resposta imune contra diferentes antígenos, que compõem a zona de membra basal, e promovem a adesão do epitélio ao tecido conjuntivo: antígeno 180/BP180 da cadeia de colágeno alfa-1, antígeno 230/BP230 da distoina, antígenos de subunidades α6 e β4 da integrina, laminina e do colágeno tipo VII.

Enquanto lesões orais são mais encontradas nos indivíduos que desenvolvem resposta contra o antígeno BP180, as oculares estão associadas com resposta dirigida contra a subunidade β4 da integrina. Quando o penfigoide é provocado por uma resposta imune contra a laminina 332, o paciente apresenta risco aumentado para o desenvolvimento de neoplasias sólidas, em diferentes partes do grupo, mais raramente, linfomas não-Hodgkin.

 

Características clínicas

O termo penfigoide é explicado pela semelhança clínica que a doença apresenta com o pênfigo vulgar. Geralmente, o penfigoide das membras mucosas acomete pacientes adultos, do sexo feminino, acima de 50 anos de idade. Tanto a mucosa oral quanto a mucosa ocular estão envolvidas em 85% e 64% dos casos, respectivamente. Clinicamente, encontraremos formação de bolhas. Estas são mais resistentes no penfigoide por se localizarem em regiões subepiteliais; diferente do pênfigo, no qual o acometimento é intraepitelial tornando-as (bolhas) mais fáceis de serem rompidas (Figuras 1 e 2).

Quando ocorre na gengiva, o penfigoide produz um quadro de gengivite descamativa, que é similar ao encontrado no líquen plano e no pênfigo vulgar. Deste modo, o diagnóstico diferencial deve ser feito com a biópsia.

Envolvimento ocular pode ser uma complicação grave do penfigoide. Em razão da natureza cicatricial das lesões nessa região, a doença também é conhecida como penfigoide cicatricial. Os processos cicatriciais nesse local podem levar a adesão da conjuntiva das pálpebras com o globo ocular (simbléfaro). Não havendo tratamento, as margens palpebrais podem se inverter em direção ao globo ocular, causando atrito dos cílios e da pele sobre a córnea, bem como irritação e formação de úlceras. Além disso, os eventos cicatriciais, secundários à lesão, causam danos às glândulas lacrimais, fazendo com que os olhos fiquem mais ressecados. Com isso a córnea produzirá mais queratina, o que acarretará dificuldades visuais. É pertinente mencionar que, nesse caso, além do envolvimento ocular, pode ocorrer envolvimento das mucosas: nasal, esofageana, vaginal e pele. Quando a doença ocorre na região laringotraqueal, as lesões cicatriciais podem levar ao estado grave de asfixia.

 

 

Figura 1- Lesões descamativas na mucosa labial inferior de um paciente com penfigoide das membranas mucosas.

 

 

Figura 2- Lesão bolhosa na porção posterior do palato.

 

Características histopatológicas

No exame microscópico da biópsia perilesional encontraremos uma fenda subepitelial (entre o epitélio e a lâmina própria). O infiltrado inflamatório poderá ser escasso. O exame mais sensível e específico é o da imunofluorescência direta porque demonstra a deposição linear de IgG, C3 e ou IgA na membrana basal.

 

Figura 2- Presença de fenda subepitelial no penfigoide das membranas mucosas.

 

Tratamento

O tratamento do penfigoide das membranas mucosas é baseado no uso tópico ou sistêmico de corticosteroides que, em alguns casos, pode ser associado a outras drogas imunossupressoras, tais como: ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, micofenolato de mofetila, dapsona, daclizumabe e mitomicina C. Em alguns casos, o clínico poderá prescrever altas doses de imunoglobulinas intravenosas ou anticorpos monoclonais antilinfócitos B (rituximabe). É importante salientar que esse tipo de abordagem deve ser feito apenas por um profissional com experiência no uso de tal medicação.

Como o penfigoide das membranas mucosas apresenta curso clínico bastante variado, observamos que, enquanto alguns pacientes mostram lesões apenas na mucosa oral, outros exibem curso mais agressivo, afetando várias mucosas. Em razão dos efeitos colaterais advindos do uso prolongado e com altas doses de corticosteroides, as doses devem ser ajustadas ao quadro de severidade da doença. A avaliação oftalmológica deve ser solicitada para todos os pacientes. Aqueles que apresentam apenas lesões orais podem ser tratados com corticosteroides tópicos. Os casos em que há envolvimento de várias mucosas, inclusive as da laríngea e da traqueia, devem ser tratados precocemente  para evitar sequelas mais graves.

 

Leitura complementar:

1- Bagan J, Jiménez Y, Murillo J, Bagan, L. Oral mucous membrane pemphigoid: A clinical study of 100 low-risk cases. Oral Diseases 2018;24:132–134.

2- Buonavoglia A, Leone P, Dammacco R, Di Lernia G, Petruzzi M, Bonamonte D, et al.

Pemphigus and mucous membrane pemphigoid: An update from diagnosis to therapy.

Autoimmun Rev 2019;18:349-358.

3- di Zenzo G, Carrozzo M, Chan L. Urban legend series: mucous membrane pemphigoid. Oral Diseases 2014;20: 35–54.

4- Hayakawa T, Furumura M, Fukano H, Li X. Diagnosis of oral mucous membrane pemphigoid by means of combined serologic testing. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology 2014;117:483–496.

5- Leuci S, Ruoppo E, Adamo D, Calabria E, Mignona MD. Oral autoimmune vesicobullous diseases: Classification, clinical presentations, molecular mechanisms, diagnostic algorithms, and management. Periodontology 2000-2019;80:77-81.

5- Neville BW, Damm DD, Allen CM, Chi AC. Oral and Maxillofacial Pathology. Elsevier, St. Louis, 4ed, 2016.

6- Taylor J, McMillan R, Shephard M, Setterfield J, Ahmed R, Carrozzo M et al. World Workshop on Oral Medicine VI: a systematic review of the treatment of mucous membrane pemphigoid. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology 2015;120:161-171.e20.