Adenocarcinoma Polimorfo

O adenocarcinoma polimorfo é uma neoplasia, de baixo grau de malignidade, que ocorre, quase exclusivamente, em glândulas salivares menores, sendo a segunda lesão mais comum nessa região. Alguns casos raros, em glândula parótida, podem representar componente carcinomatoso do carcinoma ex-adenoma pleomórfico. Antes do seu reconhecimento como entidade distinta, em 1983, esse tumor era classificado principalmente como carcinoma adenoide cístico. Com crescimento lento e assintomáticos, o adenocarcinoma polimorfo afeta frequentemente pacientes entre 50-60 anos. As áreas mais acometidas são: o palato e o lábio, especialmente superior.

Alguns autores, atualmente, consideram que o subtipo cribriforme é uma variante do adenocarcinoma polimorfo; outros acreditam que ele seja uma entidade distinta, que ocorre principalmente na língua, mas pode afetar outros sítios.

No que tange a alteração genética, a mutação no gene da família PRDK1 (p. Glu710Asp) é a ocorrência mais importante para o adenocarcinoma polimorfo. Para a variante cribriforme, são descritas fusões nos genes PRDK1, PRDK2, PRDK3 (Confira o painel de marcadores moleculares para o diagnóstico de neoplasias de glândula salivar).

 

Figura 1- Imagem clínica do adenocarcinoma polimorfo. Notar a presença de lesão tumoral no palato, recoberta por uma mucosa íntegra.

 

Características Histopatológicas

Microscopicamente, o adenocarcinoma polimorfo mostra células, cujos núcleos têm aparência citológica uniformemente branda, sem evidência de atipia, figuras de mitose ou hipercromatismo nuclear. Essas células são redondas, ovoides ou fusiformes, com núcleos pálidos ou pouco corados, em diferentes padrões de organização, de onde vem o termo “polimorfo”. As células neoplásicas podem formar cordões únicos de células ou em “fila indiana”*, áreas sólidas, lobulares, tubulares, microcístico, papilares ou fasciculares. Nas áreas ductais, observa-se revestimento com camada única de células. Em algumas situações, as células tumorais parecem estar amontoadas, dispostas proximamente umas das outras. Além disso, o tumor pode aparentar ser bem circunscrito, mas não é encapsulado, podendo ter áreas de invasão local, inclusive por empurramento. O estroma pode ser colagenoso, mucoide ou mixoide. Algumas vezes, o tumor mostra crescimento concêntrico pagetoide, calcificações intratubulares, bem como formação multinodular, invasão perineural e envolvimento das glândulas normais O adenocarcinoma polimorfo, subtipo cribriforme, demonstra crescimento multinodular e arquitetura sólida, microcística ou cribriforme. Estruturas glomeruloides e papilares são também identificadas.

No exame de imuno-histoquímica, as células do adenocarcinoma polimorfo têm reação positiva para CK7, S-100, vimentina, mamoglobina e p63, sendo negativo para p40.

 

 

 

Figuras 2 e 3- Imagem em menor e maior aumento do adenocarcinoma polimorfo. Lesão tumoral com áreas sólidas e trabeculares, formada por células com núcleos ovoides, desbotados ou pouco corados e com aparência benigna.

Os diagnósticos diferenciais microscópicos do adenocarcinoma polimorfo são o adenoma pleomórfico e o carcinoma adenoide cístico. Diferentemente do adenoma pleomórfico que, muitas vezes, apresenta cápsula e estroma condromixoide, no adenocarcinoma polimorfo essas características não são encontradas. No primeiro, as estruturas ductais têm mais de uma camada de células, enquanto, no segundo, elas são únicas. A presença de metaplasia escamosa, imunoexpressão alta de PLAG1 favorecem o diagnóstico de adenoma pleomórfico. Quando comparado ao carcinoma adenoide cístico, o adenocarcinoma polimorfo é mais circunscrito e tem maior variedade de padrões histológicos, embora essas características sejam difíceis de serem avaliadas em biópsias incisionais. A diferença citológica de ambos é o fato mais marcante. Contrastando esses tumores, enquanto as células do adenoide cístico são basaloides ou angulares e com núcleos bem corados; no adenocarcinoma polimorfo, os núcleos exibem aparência “desbotada”. Ao contrário do que ocorre no adenoide cístico, as figuras de mitose não são destacadas no polimorfo, o que explica a baixa expressão do marcador de proliferação celular Ki-67. Por outro lado, a coloração positiva para vimentina, baixa expressão de C-kit e coexpressão de S-100 e mamoglobina favorecem o diagnóstico de adenocarcinoma polimorfo em comparação com o primeiro.

 

Tratamento

A ressecção cirúrgica ampla é o tratamento de escolha para o adenocarcinoma polimorfo. Geralmente, ele apresenta ótimo prognóstico, com altos índices de sobrevida. O esvaziamento cervical não é usualmente recomendado, com a exceção quando há evidência de metástases cervicais. Metástases distantes são raras. Em relação ao subtipo cribriforme, dados mostram que ele está associado à presença de metástases em linfonodos regionais.

 

Leitura Complementar:

1- Elhakim MT, Breinholt H, Godballe C, Andersen LJ, Primdahls H, Kristensen CA, et al. Polymorphous low-grade adenocarcinoma: A Danish national study. Oral Oncol 2016; 55:6-10.

2- Fonseca PF, Brierley D, Wright JM, Santos-Silva AR, Almeida OP, Rocha AC, et al. Polymorphous low-grade adenocarcinoma of the upper lip: 11 cases of an uncommon diagnosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015; 119:566-571.

3- Hellquist H, Skalova A. Histopathology of the Salivary Gland. Springer: Hedelberg, 1ed, 2014.

4- Weinreb I, Piscuoglio S, Martelotto L, Waggott D, Ng C, Perez-Ordonez BP, et al. Hotspot activating PRKD1 somatic mutations in polymorphous low-grade adenocarcinomas of the salivary glands. Nat Genet 2014; 46:1166-1169.

 

*Fila indiana: retrata a percepção dos colonizadores, na América do Norte, e se refere à disposição linear para a caminhada pelas trilhas nas florestas.