Schwannoma

O schwannoma, também conhecido como neurilemoma, é uma neoplasia mesenquimal benigna originada, a partir, da proliferação das células de Schwann.

As células de Schwann, ou neurolemócitos, são células gliais derivadas da crista neural, cuja função é produzir a bainha de mielina dos nervos periféricos. Essa atividade envolve um segmento de um único axônio.

 

Etiologia

Os schwannomas associados com a neurofibromatose do tipo 2, geralmente, apresentam mutações frameshift (com mutação na matriz de leitura) no gene NF2, levando a formação de uma proteína truncada e inativa.

Mutações no gene SMARCB1, localizado bem próximo do NF2, são identificadas na schwannomatose. Todos os schwannomas, esporádicos ou múltiplos, mostram ausência da proteína de citoesqueleto merlin (neurofibromina 2). Portanto, mesmo nos casos em que a mutação não é encontrada no NF2, a sua inativação pode ocorrer, inclusive por mecanismos epigenéticos.

 

Características clínicas

O schwannoma ocorre na região da cabeça e do pescoço, o que corresponde a cerca de 25% a 45% dos casos diagnosticados. As lesões, geralmente, são solitárias. Na cavidade oral, elas acometem, principalmente, os dois terços anteriores da língua, embora possam apresentar-se em qualquer sítio intraoral, inclusive no interior da mandíbula. Os pacientes acometidos pelas lesões orais são pertencentes a segunda e a terceira décadas de vida.

A lesão se apresenta como nódulo (ou tumor), exibindo crescimento lento e assintomático. No exame físico, embora seja móvel a palpação, sua associação com o tronco nervoso, faz com que a lesão apresente-se aderida a esse tecido. Como o schwannoma não invade o tecido nervoso, ele é assintomático, embora alguma sensibilidade possa ser observada durante compressão da lesão. Lesões extensas podem apresentar variações, de aumento e diminuição, em razão de flutuações na quantidade de áreas císticas presentes no tumor. As lesões intraósseas se desenvolvem, principalmente, quando associadas ao nervo alveolar inferior, podendo mostrar imagem radiolúcida uni ou multilocular, com limites bem definidos.

O neurilemoma pode estar associado com algumas síndromes; dentre as quais destacamos: a neurofibromatose tipo 2. Nesse tipo de síndrome, encontramos schwannomas bilaterais no nervo vestibular (neuroma acústico); meningiomas, neurofibromas e, em alguns casos, manchas “café com leite” na pele. A schwannomatose é outra condição que poderemos encontrar schwannomas múltiplos. Curiosamente, nessa síndrome, as lesões podem exibir sintomatologia dolorosa.

 

 

Figura 1 – Lesão nodular, aparentemente sólida, bem circunscrita, móvel a palpação, localizada no lábio inferior. O exame microscópico, após a ressecção, revelou schwannoma.

 

 

Figura 2 – Aparência macroscópica do tumor após ressecção, evidenciando a sua boa delimitação.

 

Características radiológicas

O exame de ressonância magnética é importante tanto para o diagnóstico quanto para o plano de tratamento do schwannoma. Assim como o neurofibroma, o schwannoma mostra imagem bem delimitada, por vezes, alongada. A continuidade com o nervo, importante aspecto diagnóstico para essas lesões, é observada apenas nas lesões originadas de nervos maiores. Nas lesões antigas, a presença de áreas císticas, calcificações e fibrose podem levar o radiologista a suspeitar, equivocadamente, que se trata de tumores mais agressivos.

 

Características histopatológicas

No exame microscópico, encontraremos uma massa bem delimitada, formada por células de Schwann fusiformes, com limites citoplasmáticos indistintos, disposta em dois padrões:  Antoni A e Antoni B. No primeiro padrão, as células se dispõem em fascículos curtos, com arranjo em paliçada, delimitando áreas centrais acelulares, sendo essas últimas denominadas de corpos de Verocay. No segundo, o padrão Antoni B, mostra um parênquima menos celularizado e desorganizado, com células dispostas ao acaso. Vale destacar que, embora cápsula bem formada seja uma característica do schwannoma; em outras localizações, na cavidade oral, por exemplo, essa pode ser mal definida ou, até mesmo, ausente.

Quanto as variantes do schwannoma, a variante plexiforme apresenta padrão de crescimento multinodular, que pode estar associado à neurofibromatose do tipo 2 ou a schwannomatose. Outras variantes também conhecidas são: o schwannoma antigo, contendo alterações degenerativas, tipo celular (presença do padrão Antoni A sem corpos de Verocay); melanótico; epitelioide e de Wagner-Meissner.

Para o diagnóstico ao microscópico de schwannoma, alguns detalhes importantes devem ser observados, tais como: a presença, quase exclusiva, de células de Schwann formando áreas Antoni A e B, a ausência de axônios e de células perineurais. No exame de imuno-histoquímica, o schwannoma, ao contrário do neurofibroma, mostra ampla e intensa positividade para a proteína S-100, especialmente nas áreas Antoni A. Coloração nuclear positiva para SOX10, marcador de células derivadas da crista neural, é também encontrada. A presença de necrose, aumento da atividade mitótica e perda de positividade parcial para S-100 e de H3K27m3 sugere o diagnóstico de tumor periférico maligno da bainha neural. Esse pode ser confundido, principalmente, com a variante celular do schwannoma.

 

 

Figura 3 – Imagem em menor aumento, mostrando massa celularizada, bem delimitada.

 

Figura 4 – No maior aumento, observamos áreas acelulares (corpos de Verocay) formadas por membrana basal duplicada e prolongamentos citoplasmáticos, que são delimitados por células fusiformes dispostas em paliçada.

 

Tratamento

A enucleação cirúrgica conservadora é o tratamento indicado, sendo essa intervenção é facilitada por se tratar de lesão encapsulada. As recidivas, bem como malignização, são raras.

 

Leitura complementar:

1 – Farma JM, Porpiglia AS, Vo ET. Benign Neurogenic Tumors. Surg Clin North Am 2022;102:679-693.

2 – Neville BW, Damm DD, Allen CM, Chi AC. Oral and Maxillofacial Pathology. Elsevier, St. Louis, 4 ed., 2015.

3 – Goldblum JR, Folpe AL, Weiss SW. Soft Tissue Tumors. Elsevier, Philadelphia, 6 ed., 2014.

4 – Park KW, Lee DH, Lee JK, Lim SC. A clinical study of submandibular schwannoma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2022 Jan;133(1):e6-e9.

5 – Thompson LDR, Koh SS, Lau SK. Tongue Schwannoma: A Clinicopathologic Study of 19 Cases. Head Neck Pathol 2020;14:571-576.